علاج البهاق ~

علاجات البهاق



أ.د. أنور دندشلي - رئيس قسم الأمراض الجلدية في كلية الطب

البهاق مرض شائع يصيب 1 % من الناس عامة باختلاف عروقهم ، وهو يصيب النساء والرجال بنسب متساوية، وفي 50 % من حالاته يبدأ قبل سن العشرين، ويتظاهر ببقع بيض متناظرة بأشكال وأقطار مختلفة ، ويمكن أن تأخذ شكلاً بؤرياً أو منتشراً أو على الأطراف والوجه، وفي ثلث الحالات يصبح الشعر أبيض في المناطق المصابة ، وهذا يجعل العلاج أصعب .

وفي البقع البهاقية تغيب الخلايا الميلانية المولدة للميلانين وهو صباغ الجلد ، ويفسر ذلك بنظرية المناعة الذاتية (تتشكل أضداد مضادة لمستضدات الخلية الميلانية ) ، وبنظرية السمية الخلوية الذاتية ( حيث تشكل الخلية الميلانية مواداً سامة تعجز عن إزالتها فتتخرب ) والنظرية العصبية (حيث تشكل الأعصاب المجاورة للخلية الميلانية مواداً تخربها).

وتحدث عودة التصبغ بشكل عفوي في 15 - 25 % من الحالات وخاصة على المناطق المعرضة للشمس عموماً يعود التصبغ


إثر المعالجة بثلاث طرق هي :


1- جريبية وهي الأهم و الأشيع ؛ حيث تتشكل نقاط غامقة من مناطق انطلاق الشعر.
2- من المحيط إلى المركز وهي بطيئة.
3- نقاط غير جريبية وهي بطيئة وقليلة .


أما المشعرات التي توحي بإمكانية الاستجابة للمعالجة والإنذار الحسن فهي:


- الأعمار الصغيرة .
- التوضعات في المناطق الأغزر بالشعر مع سلامة لون الجلد .
- الجلد الغامق .
- الإصابة الحديثة .


خطوط علاجية عامة


من المهم في البداية تبسيط المشكلة بالنسبة للمريض والإيضاح بأن المشكلة غير خطيرة وغير معدية على عكس المفهوم الشعبي الذي يربط البهاق بمخاوف كبيرة غير مبررة، ولعل الأهم هو القيام بحملة إعلامية لإيضاح الأمر للعامة لأن المريض يقتنع بسلامة مرضه ولكن يأتي الإزعاج من الناس المحيطين.

ومن المهم تجنب مثيرات البهاق وذلك بتجنب الشدات النفسية وتجنب رضوح الجلد في مرحلة تطور المرض ؛ حيث يظهر البهاق في مواضع الرضوح (ظاهرة كوبنر).

ويمكن الامتناع عن المعالجة في حال عدم اكتراث المصاب بمشكلته أو في حال كون المصاب بجلد فاتح ؛ حيث يصعب تمييز المنطقة المصابة عن الجلد السليم، ويمكن عندها الاكتفاء بتطبيق واقيات شمسية على مناطق الإصابة المكشوفة، لأن الجلد البهاقى يحترق بسهولة.

تعتبر المعالجة الكيميائية الضوئية (PUVA) هي المعالجة التقليدية للبهاق ولعلها من أكثر الطرق فعالية ، وتطبق موضعياً في الحالات المحصورة أو جهازياً في الحالات المنتشرة.

و إذا كانت الستيروئيدات الجهازية لا توصف في الأمراض البسيطة التي يتطلب علاجها فترات طويلة، فإن هناك مبرراً لوصف الستيروئيدات الجهازية في مرحلة ترقي المرض لوقف انتشاره ، وتعطى بشوط قصير و بجرع صغيرة ، ويفضل إعطاء البردنيزلون مرة كل يومين. وفي الحالات المحصورة يفيد تطبيق الستيروئيدات الموضعية أو يمكن حقنها موضعياً بشروط خاصة.

وفي الحالات المعندة هناك خيارات علاجية كثيرة يمكن تجريبها، وفي الحالات المحصورة أو المعندة على العلاج باختلافه يمكن اللجوء الى التغطية بمكياجات تعطى لونا مشابهاً للون الجلد أو يمكن اللجوء لجراحة البهاق.


الستيروئيدات

الستيروئيدات الموضعية :

يمكن وصفها في الحالات المحصورة، والكثير من المؤلفين يعتبرونها الخط الأول للمعالجة باعتبارها طريقة غير عنيفة وتستخدم القوية منها وتطبق مرة يومياً ومن المهم جداً الحذر من تأثيراتها الجانبية ، وأهمها الضمور وتوسع الأوعية الشعرية في مواقع تطبيقها، والنتائج أفضل على الوجه.

وفي دراسة باستخدام Betamethason valerate مرة يومياً لمدة أربعة أشهر حصل 9 مرضى (43 % ) على عودة تصبغ كامل و5 مرضى (24 % ) على تحسن بنسبة 25- 50 % ، وكانت أفضل النتائج في مناطق الوجه والأطراف .


حقن الستيروئيدات:


يمكن اللجوء لحقن Triamcenolone acetonid ومن المهم تمديده حتى 5 - 10 ملغ / 1 مل. ويحقن بمقدار 0.1 مل في كل 1 سم2 ، ويمكن تكرار الحقن شهرياً، وتطبق هذه الطريقة في الحالات المحصورة طبعاً وهي تعطي نتائج مختلفة.

حقن ACTH : يشابه تركيب ACTH الكيميائي تركيب MSH ، وعليه يمكن توقع الفائدة بحقن ACTH ضمن البقع البهقية . وفي دراسة على 57 مريضاً في قسم الأمراض الجلدية في جامعة حلب حصل 73 % على تحسن أكثر من 40 % من المساحة البهقية بحقن الدواء موضعياً . بمقدار 5 مرات بفاصل شهر بين الحقنة والأخرى .


الستيروئيدات الجهازية:


ويمكن اللجوء إليها لوقف المرض . وفي دراسة على 81 مريضاً من كوريا الجنوبية عولجوا بالبردنيزلون. بمقدار 0.3 ملغ/ كغ باليوم لمدة شهرين ثم 0.15 ملغ / كغ لشهر ثم 0.075 ملغ/ كغ لشهر، وبالنتيجة توقف تطور المرض عند 88 % من المرضى وشوهدت عودة التصبغ عند 70 % (3) .
وفي دراسة أخرى على 29 مريضاً ببهاق منتشر أعطوا الديكساميتازون مقدار 10 ملغ باليوم على يومين متتاليين ثم راحة باقي الأسبوع لفترة 24 أسبوعاً ، وبالنتيجة توقف ترقي المرض عند 22 من 25 مريضاً ، وعاد التصبغ كاملاً عند مريضين فقط ، وحصل مريض واحد على عودة تصبغ جزئية ، أما الباقي فلم يستجيبوا، وظهرت تأثيرات جانبية عند 69 % من المرضى و أهمها الشعرانية و اضطرابات طمثية (4).


المعالجة الكيميائية الضوئية الموضعية


تعتبر المعالجة الكيميائية الموضعية العلاج التقليدي للبهاق ، ويمكن تطبيقها موضعياً عندما يشمل البهاق أقل من 10 % - 20 % من سطح الجلد أو جهازياً في المساحات الأكبر، وهي لا تطبق عند الأطفال تحت سن ال- 12 سنة ، ومن مضادات استطباباتها الحمل والإرضاع وسوابق تناول الزرنيخ أو سوابق سرطانات جلدية أو المعالجة بالأشعة والحساسية الضوئية.


1- المعالجة الكيميائية الضوئية الموضعية:


وتستخدم فيها المحسسات الموضعية مثل 8- ميتوكسي بسورالين 8-MOP - بشكل سوائل بتركيز 0.05 - 0.1 % ؛ حيث تدهن الآفة حصراً ، ويفضل حماية الجلد السليم بدهنه بالفازلين وذلك لتجنب فرط اصطباغه اللاحق مما يزيد وضوح البقعة البهاقية، ويكون اختيار التركيز وفق المنطقة فمناطق الجلد الرقيق تحتاج لتراكيز أقل و العكس، وكذلك المناطق المعالجة سابقاً تثخن فيها الطبقة المتقرنة وتحتاج لتركيز أعلى وكذلك إذا بدأ فيها التصبغ .

وبعد نصف ساعة من دهن المنطقة بالسائل المحسس الضوائى تعرض للأشعة فوق البنفسجية ( UVA) A ونبدأ بتركيز 0.5 جول/ سم2 ، وتزاد الجرعة وفق الاستجابة والهدف الوصول إلى جرعة UVA تحدث أقل إحمرار ممكن (جرعة تحت حمامية) وتظهر قمة الحمامى خلال 48 ساعة. وبعد الجلسة تغسل المنطقة بالصابون ويجب تجنب الشمس لاحقاً تجنباً للحروق ، ويفضل تطبيق الواقيات الشمسية أو تغطية المنطقة ، وتطبق المعالجة الكيميائية الضوئية مرة كل يومين أو مرتين بالأسبوع على الأقل.


2- المعالجة الكيميائية الضوئية:


يعطى الدواء المحسس الضوئى فموياً مثل Trioxsales بجرعة 20 - 40 ملغ أو 8-MOP بجرعة 0.5 ملغ/ كغ أو 5-MOP بجرعة كالسابق أو الخللين Khellin 100 ملغ ، وبعد ساعتين من تناول الدواء يعرض المريض للأشعة فوق البنفسجية (UVA)A وتكرر 3 مرات بالأسبوع أو مرتين بالأسبوع، و إذا لم تحصل استجابة بعد 30 جلسة يوقف العلاج، ويحتاج الشفاء ل- 200-300 جلسة.

وتختلف النتائج باختلاف الدراسات وعموماً معظم المرضى- التصبغ لديهم في مختلف المناطق ، وتبقى غالباً بعض المناطق لا تستجيب كظهر الأصابع وأمام المعصمين .
وتشير إحدى الدراسات لعودة تصبغ كاملة عند 20 % وعودة تصبغ جزئية عند 30- 40 % من المرضى.


3 - الفنيل آلانين Phenylalanine مع (PAUVA(UVA :


والفنيل آلانين أقل سمية ويستخدم بجرعة 100 ملغ / كغ مع UVA ، وهو أكثر تحملاً من البوفا ويستطب عند الأطفال.

في دراسة على 13 طفلاً تناولوا الدواء مع UVA بقدار 1 جول/ سم2 مع زيادة 1 جول كل 3 جلسات لحد أقصاه 10 جول/ سم 2 مرتين بالأسبوع وذلك حتى 30/40 جلسة
خلال 3-4 أشهر، وحصلت عودة تصبغ عند 3 مرضى بينما 6 أظهروا 50- 90 % تحسناً و 4 مرضى لم يستجيبوا (5) .


4 - حمام البوفا Bath PUVA :


يمكن اللجوء لنقع بماء يحوي المحسس الضوئى، ثم تعريضه لل- UVA وذلك تجنباً لإعطاء الدواء المحسس الضوئى لمنع تأثيراته الجانبية الجهازية .

ويطبق 8-MOP بشكل محلول 1 % بمقدار 15 مل في 80 ليتراً ماء ، وينقع به المريض لمدة نصف ساعة ، ثم يتبع ذلك تعرضه لل- UVA بمقدار 0.25 جول/ سم2 ، وتزاد بمقدار
0.25 جول كل جلستين وفق التحمل لحد أقصاه 3 جول.

وقد ذكرت حالة فتاة بعمر 9 سنوات ببهاق منتشر منذ سنتين عولجت بتلك الطريقة وصولاً إلى جرعة تراكمية من UVA بمقدار 86 جول/ سم 2 على 45 جلسة خلال 4 أشهر ، و قد حصلت على عودة تصبغ كاملة (6)


5 - يمكن مشاركة البوفا مع مركبات موضعية


حيث ذكرت زيادة الفائدة بالمشاركة مع Tretinoin أو Calcipotriol أو Minoxidil أو الستيروئيدات الموضعية .


6 - UVB ضيقة الحزمة :


وجد أن الأشعة فوق البنفسجية بطول موجة 311 ن. م (UVB ضيقة الحزمة ) ، وبدون محسس ضوئى تعطي نتائج جيدة مقاربة لنتائج البوفا مع تأثيرات جانبية أقل ، ويمكن تطبيقها عند الأطفال.

وفي دراسة عند الأطفال عولجوا ب- UVB ضيقة الحزمة مرتين بالأسبوع لمدة سنة وكانت النتائج إيجابية عند 53 % منهم ، وعاد التصبغ بنسبة أكثر من 75 % من المساحة البهاقية (7) .

وذكرت دراسة مقارنة بين UVB ضيقة الحزمة والبوفا الموضعية أنه بعد 4 أشهر علاج عاد التصبغ عند 67 % من الذين يعالجون ب- UVB ضيقة الحزمة وعند 46 % من مرضى البوفا الموضعية (8)

ونفس الدراسة السابقة أشارت إلى أن 60 مريضاً تعالجوا مرتين بالأسبوع لسنة ، وتحرض الصباغ وعاد بنسبة 75 % عند 64 من المرضى ، وكانت نتائج الوجه أفضل من نتائج اليدين والساعد.

7 - الليزر:


ظهر حديثاً ليزر الإكزيمر Excimer Laser وهو أشعة فوق بنفسجية بطول موجة 308 ن م مصممة بشكل ليزري قطر الطلقة الدائرية 1.8 سم، ويستخدم للحالات المحصورة وهو أسرع من PUVA .

وفي دراسة على 29 بقعة عند 18 مريضاً عولجوا 3 مرات بالأسبوع حتى 12 جلسة ، وبالنتيجة في 18 بقعة عند 12 مريضاً تلقوا على الأقل 6 جلسات حصل تحسن في 57 % من البقع ، وفي 11 بقعة بهاق عند 6 مرضى تلقوا كامل ال- 12 جلسة عاد عندهم التصبغ في 82 % من البقع المعالجة (9)


8- فيتامينات :


ذكرت بعض الدراسات فائدة بعض الفيتامينات.
ففي دراسة على 8 مرضى عاد عندهم التصبغ بعد أن تناولوا حمض الفوليك 2 ملغ مرتين باليوم ، و فيتامين C 500 ملغ مرتين باليوم وفيتامين B12 100 ملغ بالعضل كل أسبوعين، وكانت بداية عودة التصبغ بعد 3 أشهر واستمرت المعالجة ثلاث سنوات (10) .

وفي دراسة أخرى على 100 مريض أعطوا فيتامين b12 بمقدار 1 ملغ مرتين باليوم لمدة 3 أشهر وحمض الفوليك 5 ملغ مرتين باليوم لمدة 3 أشهر ونصحوا بالتعرض للشمس، وحصلت عودة تصبغ جزئية عند 52 مريضاً وتوقف الانتشار في 64 % من المرض ، وحصل 6 مرضى فقط على عودة تصبغ كاملة (11) .


فلوراسيل Flurouracil -5


يمكن معالجة الحالات المحصورة بطريقة فعالة وذلك بسنفرة الجلد المصاب (سحجة بشكل سطحي) ، ثم يطبق كريم 5- فلورويوراسيل تحت غطاء كتيم ويبقى لمدة 3-10 أيام ويمكن تكرار الطريقة بعد شهر أو أكثر، وفي دراسة على 28 مريضاً حصل 18 منهم على عودة تصبغ كاملة ونكس منهم في غضون سنة (12) ، ولا تفيد هذه الطريقة بالبهاق القطاعي.


مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية


ذكر Shelley عدة مرضى ببهاق منتشر عولجوا. بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية وقد تناول أحد المرضى الأسبرين (5 حبات باليوم) لمدة ثلاث سنوات مع نتائج ايجابية، كما شفيت طفلة عولجت بال- Ibuprofen 200 ملغ مرتين باليوم لمدة 3 أشهر (13).


الكالسيبوتريول Calcipotriol


ذكرت فوائد محدودة لتطبيق الكالسيبوتريول.


مضادات الأكسدة


لأن تراكم بيروكسيد الهيدروجين (من الجذور الحرة) يسبب أذية الخلية الميلانية لعجزها عن إزالته ، ولهذا فإن إضافة مضادات الأكسدة يمكن أن تكون مفيدة، وهناك بعض الدراسات تشير لفائدة Super Oxide dismutas مع Catalase .


الليفاميزول Levamizol


الليفاميزول معدل مناعي يعطى بطريقة 150 ملغ فموياً على يومين متتالين كل أسبوع لعدة أشهر. وفي دراسة على 68 مريضاً عولجوا بتلك الطريقة لمدة 4-48 شهراً ببهاق محدد بطيء الانتشار، وقد أعطي الدواء لوحده عند 14 مريضاً ومع مرهم الفلوسينولون اسيتونيد اسيتات مرة يومياً . و 12 مريضاً مع مرهم كلوبيتازول بروبيونات 0.05 % ، وعند 34 من 36 مريضاً توقف ترقي المرض خلال 2-4 أشهر، وشوهدت عودة تصبغ عند 9 من 12 عولجوا بالليفاميزول بمفرده ، وعند 23 من 38 عولجوا بالليفاميزول مع الفلوسينولون اسيتونيد أسيتات ، وعند كل المرضى الاثني عشر الذين عولجوا بالليفاميزول مع الكلوبيتازول بروبيونات، كانت التأثيرات الجانبية خفيفة ما عدا عند مريضين حصل أعياء شديد (14).


السيكلوسبورين Cyclosporine


عولج ستة مرضى بالسيكلوسبورين فموياً بجرعة 6 ملغ/ كغ باليوم لمدة 5- 30 أسبوعاً ، وقد شوهدت بشكل قليل عودة التصبغ الجريبي عند مريضين ، وكان البهاق عندهم أحدث من الباقين.


تمويه وتغطية


وأخيراً في الحالات المحصورة المعندة يمكن اللجوء لتطبيق أصبغة تعطي لوناً غامقاً لعدة أيام منها Dihydroxyacetone , vitadye, broemmele walnut Stain, dyoderm ، ويمكن اللجوء لكريمات تغطية ( مكياج ) تعطي نفس لون الجلد مثل covermark caverderm dermablend و dermacolor .

منقول ..... للفائده
حماكم الله من كل سوء